Medizin und Ethik: Wann überschreite ich meine Grenze als Arzt oder Ärztin?

Nicht immer stimmen Ärzte- und Patientenwillen überein, manchmal weil Informationen untergehen, manchmal weil Mediziner nicht aufgeben wollen. Prof. Dr. Fred Salomon, Intensivmediziner, Theologe und Ethiker gibt Ratschläge, wie man ein „ethisches Klima“ schaffen kann – und nennt berührende Beispiele, auch aus seinem eigenen Leben.

Prof. Salomon, Überversorgung ist immer wieder Thema im ärztlichen Alltag, speziell, wenn es um ethische Fragen geht. Was erleben Sie?

Prof. Dr. Fred Salomon: Da kann man ganze Bücher drüberschreiben. Aber hier ein aktuelles Extrembeispiel: Gerade hatten wir in der mobilen Ethikberatung die Anfrage eines Hausarztes, ob bei einem 100-jährigen, der schon stark demenziell verändert war, noch eine Dialyse begonnen werden sollte. Da haben wir uns an den Kopf gefasst! Er hätte diese Frage gar nicht stellen müssen, aber es zeigt, wie groß die Unsicherheit mitunter ist. Das ist zwar eher selten, kommt aber vor.

Wieviel zählt denn der Patientenwille heute?

Prof. Dr. Fred Salomon: Er steht auf jeden Fall viel stärker im Fokus. So tauchte vor 30 Jahren die Frage nach einer Patientenverfügung einmal im Monat auf. Heute ist sie tägliches Brot. Auf vielen Stationen bemüht man sich, gezielt danach zu fragen. Diese Frage steht zudem schon oft in den vorgedruckten Anamnesebögen. Dennoch gibt es immer noch Ärzte, die sagen: „Mich interessiert die Patientenverfügung nicht. Ich weiß, was richtig ist“. Manche sind zu selbstherrlich, andere können nicht aufgeben.

Warum tun sich manche Ärzte so schwer?

Prof. Dr. Fred Salomon: Unter anderem spielt die Erfahrung eine Rolle. Junge Notärzte neigen eher dazu, das volle Arsenal der Medizin einzusetzen. Erfahrenere akzeptieren häufiger ein palliatives Therapieziel. Es gibt aber auch emotionale Beweggründe. Wer sich stark engagiert, kann manchmal kaum ertragen, wenn der Einsatz nicht mit Erfolg belohnt wird, und meint, „das muss doch jetzt noch was werden!“. So kommt es zur Therapieeskalation. Jeder Einzelschritt erscheint klein, doch im Rückblick auf die gesamte Entwicklung zeigt sich oft, dass man das so am Anfang gar nicht gewollt hätte. Daher ist es bei jeder Entscheidung wichtig, immer wieder kritisch zu hinterfragen: Hilft das dem Patienten wirklich oder ist es ein Automatismus?

Wie kann man diese Frage institutionalisieren?

Prof. Dr. Fred Salomon: Sie sollte in regelmäßigen Gesprächen gestellt werden. Vereinzelt geschieht das bereits, aber es ist längst nicht Standard. Wenn ich diese Forderung auf Kongressen vortrage, bekomme ich immer Applaus von den Pflegenden. Sie sagen, bei uns wird überhaupt nicht miteinander geredet. In meiner Zeit als Chefarzt der Intensivmedizin führte ich es ein, dass Ärzte und Pflegende sich täglich bei der Visite zusammensetzten. Dabei gingen wir von Bett zu Bett durch, was ansteht – und dazu gehörte auch die Frage: Ist das, was wir tun, noch angemessen und vom Patienten gewünscht? Hier besitzen oft die Pflegenden die richtigen „Antennen“, da sie viel öfter am Bett sind und mit Angehörigen sprechen. Die verschiedenen Perspektiven helfen demjenigen, der letztendlich die Entscheidung treffen muss. Deswegen durfte sich bei uns auch die Schwesternschülerin oder der Arzt im Praktikum dazu äußern. Wichtig dafür ist allerdings eine angstfreie Atmosphäre, in der auch Fragen gestellt und Fehler zugegeben werden dürfen und zwar auf allen Hierarchieebenen. Dann traut sich jeder, der bei der Übergabe vielleicht eine Information vergessen hat, diese nachzuliefern. Oder findet bei Zweifeln den Mut, das anzusprechen.

Patientenverfügungen sind manchmal detaillierte Dokumente. Wird trotzdem manchmal schnell gefolgert, nur weil eine da ist, sei keine Behandlung erwünscht?

Prof. Dr. Fred Salomon: Ja, das wird leider immer noch von manchen Ärzten so geschlussfolgert. Salopp nach der Devise „ach, der hat eine PV. Da brauchen wir nicht viel machen.“ Manche Angehörige befürchten das auch und halten die Erklärung daher zurück. Man muss eine PV immer genau lesen. Es gibt ALS-Patienten, die beatmet werden und eine ganz geringe Lebensqualität zu haben scheinen und dennoch lebenserhaltende Maßnahmen wünschen – weil sie sich in ihrem sozialen Umfeld geborgen fühlen. Ich kenne auch Beispiele, wo jemand einen Behandlungsverzicht wünscht, aber auf jeden Fall noch seine bevorstehende goldene Hochzeit oder die absehbare Geburt seines Enkels erleben möchte. Eine PV bedeutet also nicht per se den Wunsch nach weniger Therapie, sondern kann auch beinhalten „ich möchte, dass alles, was möglich ist, getan wird".

Inwieweit können Patientenverfügungen sämtliche Eventualitäten abbilden?

Prof. Dr. Fred Salomon: Je detaillierter, desto besser für uns Mediziner. Aber auch die genaueste Patientenverfügung kann kaum erfassen, wie ein Patient sich in einer späteren Situation fühlt, in die man sich nur begrenzt hineindenken kann. Menschen erleben Krankheit unterschiedlich. Bei einer Nachuntersuchung von Intensivpatienten erlebte ich einen großen Spannungsbogen. Ein Querschnittsgelähmter, hoch im Brustwirbelbereich betroffen, kam allein im Auto mit Rollstuhl und sagte, er hätte nicht so viel Zeit, er müsse noch zum Behindertensport. Hochaktiv und lebensfroh. Ein anderer sah aus, als sei er nie krank gewesen, obwohl er damals schwerste Kopf- und Gesichtsverletzungen hatte. Er sagte, wir hätten ihn sterben lassen sollen. Sein Leben sei zerstört. Denn wenn er sich morgens im Spiegel betrachtet, sieht er einen Fremden. Bei jeder Patientenverfügung bleibt ein Rest Unwägbarkeit. Daher brauchen wir bei den kritischen Entscheidungen Menschen, denen der Patient vertraut, die ihn kennen und die er zur Entscheidung bevollmächtigt hat.

Wenn schwerste Einschränkungen drohen, wird das mit den Betroffenen besprochen?

Prof. Dr. Fred Salomon: Viele, die sich mit Ethik beschäftigen, fordern das. Aber ich weiß, dass es in der Praxis nicht immer geschieht. Ich kenne ein Beispiel von einem Patienten, dem sehr nachdrücklich eine Herztransplantation empfohlen wurde nach dem Motto „Sie können sich ja kaum bewegen und werden erstaunt sein, was dann alles wieder geht“. Gegen viele Zweifel entschied er sich dafür und bekam relativ schnell ein Herz. Erst hinterher – er lag noch Wochen auf der Intensivstation – merkte er, dass er doch noch krank war. Allmählich wurde ihm klar, dass er weiterhin Medikamente braucht. Und dass immer wieder Gewebeproben aus dem Herzmuskel entnommen werden müssen. Der war so was von verzweifelt und meinte, wenn ihm das einer vorher klar gesagt hätte, hätte er das abgelehnt. Auch über diese langwierigen Post-Intensive-Care-Syndrome müssen Ärzte offen aufklären.

Was sind besondere Problemstellungen in punkto Patientenwillen?

Prof. Dr. Fred Salomon: Ein Brennpunkt ist die „Wahrheit am Krankenbett“, wie das in der Ethik-Literatur formuliert wird. Ich habe folgenden Fall selbst miterlebt: ein durchtrainierter 46-jähriger Feuerwehrmann, drahtiger Typ, hatte immer Beschwerden nach dem Essen. Bei Magenspiegelungen wurde nichts gefunden. Doch seine Kraft schwand. Bei einem CT stellte man nach 1,5 Jahren einen Tumor außerhalb des Magens fest. Man sagte ihm, bei der OP schauen wir, was los ist. Es stellte sich heraus, dass sich der Tumor so stark ausgebreitet hatte, dass keine Überlebenschance bestand. Als der Patient erwachte und nach dem Ergebnis fragte, antwortete der Chirurg „ruhen Sie sich erstmal aus, wir müssen die Gewebeuntersuchung abwarten, das dauert sechs bis sieben Tage, dann können wir Genaueres sagen…“ Der Ehefrau vor der Tür schilderte er jedoch die aussichtslose Situation und bat sie, ihrem Mann nichts zu sagen, er solle sich erstmal erholen. Die Frau kam ratlos zu mir und erklärte: „ich habe ein so gutes Vertrauensverhältnis zu meinem Mann, ich kann ihn doch jetzt nicht anlügen“. Daraufhin sprach ich mit dem Chirurgen, dem überhaupt nicht klar war, dass er etwas falsch gemacht hatte. Er wollte den Mann nur schützen… So etwas passiert immer wieder. Aber es ist aus ethischer Sicht eine Anmaßung.

Da gibt es ja auch Gegenargumente…

Prof. Dr. Fred Salomon: Ja, unter anderem das Beispiel von Theodor Storm. Als er die Diagnose Magenkrebs bekam, sank er in sich zusammen und stellte alle Tätigkeiten ein. Daraufhin organisierten seine Freunde einen anderen Arzt, der ihm bescheinigte, er habe nur eine Magenschleimhautentzündung. Er bekam wieder Lebensmut und schrieb danach noch den Schimmelreiter, bevor er schließlich doch gestorben ist. Aber nach meiner Auffassung brauche ich für die Behandlung den aufgeklärten Patienten. Er muss entscheiden können. Außerdem möchte er vielleicht noch Dinge regeln, wenn er weiß, wie ernst es ist. Mein Ziel ist, ihm die Wahrheit gut nahezubringen, wobei das nicht einfach eine Mitteilung ist nach dem Motto „Sie haben Krebs“ und den Patienten dann alleine zu lassen. Das braucht Vertrauen, Zeit und Begleitung.

Warum interessieren Sie sich persönlich so für diese Themen?

Prof. Dr. Fred Salomon: Ich war schon als Schüler theologisch interessiert. Ich hatte einen Pfarrer, der war im "Dritten Reich" im KZ und hat intensiv mit uns gesellschaftspolitisch diskutiert. Zunächst studierte ich daher Theologie in Bethel. Dort arbeitete ich auch in den Krankenanstalten und studierte vom 4. Semester an parallel Medizin. Durch die religiös-philosophischen Aspekte merkte ich früh, dass ich als Mediziner nicht der Maßstab der Welt bin. Dazu kam eine sehr persönliche Erfahrung, die genau das unterstützt, was ich bis heute vertrete. 1975 wurde unser erster Sohn geboren – in der 28. Schwangerschaftswoche, was zu jener Zeit sehr kritisch war. Kurz vor Heiligabend sagte man uns, er hätte eine Überlebenschance von fünf Prozent. Und da war er schon einen Monat auf der Welt. Zum Glück hatten der Ober- und Assistenzarzt der pädiatrischen Intensivstation in Göttingen gerade aus den USA die Erkenntnis mitgebracht, dass man Kinder nicht von ihren Angehörigen isolieren darf. Alle Infektionsgründe zählen da nicht. Unser Sohn lag drei Monate im Inkubator. Wir durften ihn jeden Tag beatmet auf den Arm nehmen. Heute ist er Jurist. Eine solche zugewandte Intensivmedizin, die den Menschen ernst nimmt und ehrlich ist, ist für mich seitdem wegweisend.

Können Sie dafür noch ein paar konkrete Beispiele nennen?

Prof. Dr. Fred Salomon: Ich habe auf den Erwachsenen-Stationen, für die ich zuständig war, alle Besuchsregelungen abgeschafft. Auch finde ich es wichtig, bei Patienten anderer Glaubensrichtungen die Abschiedsrituale zu achten. So ist bei Muslimen, aber auch im jüdischen Glauben, die Anwesenheit bei einem Sterbenden religiöse Pflicht. Wobei das manchmal etwas Überzeugungsarbeit erfordert, dass es nicht 25 gleichzeitig sein müssen. Ebenfalls sollte sich das Personal daran gewöhnen, dass in der Routine des Krankenhauses auch Zeit bleibt für rituelle Waschungen.

Und ich habe immer darauf gepocht, dass wir nicht über die Patienten reden, sondern mit ihnen. Hierfür hat mich eine meiner allerersten Erfahrungen als Stationsarzt auf der Intensivstation sensibilisiert. Dort lag ein junger Soldat nach einem schweren Unfall tief bewusstlos. Alle redeten ihn mit seinem Namen an, nur eine junge Schwester benutzte einen liebevollen Kosenamen. Nachdem sie schon fast drei Wochen in Urlaub war, kam er zu sich und fragte: „Wer hat mich denn so angesprochen? Die möchte ich kennenlernen.“

Kommen Sie auch mal an Ihre persönlichen Grenzen?

Prof. Dr. Fred Salomon: Auch mir sind Patienten im OP oder im Notarztwagen gestorben, was immer eine Grenzerfahrung ist und mich natürlich berührt hat. Sehr belastend ist auch, wenn jemand eingeliefert wird, den man kennt. Ich denke da an einen Kollegen aus unserem Klinikum, den wir nach einem Unfall nicht retten konnten. Einige aus dem Team konnten danach einige Tage nicht arbeiten. Wir führten damals immer wieder intensive Gespräche, um deutlich zu machen: Der Tod eines Patienten ist kein eigenes Versagen. Wir sind nicht diejenigen, an denen die Welt hängt. Grenzen können Herausforderungen sein. Man kann sie überschreiten, durch Forschung oder nachdenken. Aber es verlangt manchmal auch ein kritisches Urteilsvermögen, um zu erkennen, wo man besser diesseits der Grenze bleibt.