Fall- und Abrechnungsmanager/in: Job mit Zukunft für Ärzte und Ärztinnen

Weder Rufbereitschaften noch Nachtdienste – und das Wochenende immer mit der Familie verbringen können: Das und mehr bietet ein Job im stationären Fall- und Abrechnungsmanagement bei einer Gesundheitskasse. Doch welche konkreten Aufgaben verbergen sich dahinter? Ein Blick hinter die Kulissen der AOK Niedersachsen.

Wer eine Alternative zum „normalen“ Arztberuf sucht, kann diese auch bei den verschiedenen Gesundheitskassen finden. Denn dort sind nicht wenige Ärzte und Ärztinnen tätig – und zwar in unterschiedlichen Funktionen. Ein wichtiges Aufgabengebiet stellt zum Beispiel das „stationäre Fall- und Abrechnungsmanagement“ dar. Welcher Arbeitsalltag steckt dahinter, beispielsweise beim Arbeitgeber AOK?

Die „lückenlose Erfassung von Leistungen und die Sicherstellung einer vollständigen Patientenabrechnung“ lautet das formulierte Ziel dieses Bereichs der Allgemeinen Ortskrankenkasse in Niedersachsen, bei der rund drei Millionen Menschen versichert sind. Doch hierbei handelt es sich keineswegs um einen langweiligen bürokratischen Job. Im Gegenteil: Die Aufgaben für Mediziner oder Medizinerinnen in dieser Abteilung der Gesundheitskasse sind äußerst abwechslungsreich.

Sind die Kosten wirklich berechtigt?

Statt Vitalparameter zu messen oder am OP-Tisch zu stehen, ist es die tägliche Aufgabe, medizinische Daten, Akten und Unterlagen zu analysieren, zu prüfen – und eine Entscheidung zu treffen. Zum klassischen Tagesgeschäft gehört die Abrechnungsprüfung. Dahinter verbirgt sich ein häufig hochsensibler Bereich: Neben der Prüfung auf Plausibilität, das heißt der Check, ob eine Abrechnung aus medizinischer Sicht nachvollziehbar ist, kann in bestimmten Fällen auch eine Einschätzung von Wirtschaftlichkeit in Bezug auf medizinische Notwendigkeit erforderlich sein. Hierbei stellen sich Fragen wie: „Hätte diese Behandlung nicht auch ambulant stattfinden können?“, „Handelt es sich im Einzelfall vielleicht um einen kosmetischen Eingriff?“ oder „Musste der Aufenthalt im Krankenhaus wirklich so lange dauern?“ Nicht selten wird es dabei auch recht knifflig: zum Beispiel, wenn Fälle ins Erörterungsverfahren gelangen. Dieses kommt zustande, wenn Krankenhäuser sich nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) im Bestreiten eines Falles nicht mit einer Krankenversicherung einigen können. Der Gesetzgeber hat dieses Verfahren seit 2022 vorgesehen. Während es früher in solchen Konstellationen die Möglichkeit zu einem Widerspruchsgutachten durch den MD gegeben hatte, erhalten die Krankenversicherungen hierdurch nunmehr einen direkten Einblick in die zur Beurteilung der Streitfrage erforderlichen Patientenakten.

Breites Themenspektrum in interdisziplinären Teams

Kein Job für Einzelkämpfer: Im Regelfall findet die Begutachtung in multiprofessionellen Teams statt. Denn die Sachverhalte sind zumeist auch aus ökonomischer und sozialversicherungsrechtlicher Sicht zu analysieren. Hand in Hand mit den Ärztinnen und Ärzten verschiedener Disziplinen arbeiten daher Expertinnen und Experten aus den Berufszweigen Pflege, Pharmazie, Betriebswirtschaft, Jura sowie Sozialversicherung – um nur einige zu nennen.

Darüber hinaus bekommt man manchmal auch ganz spezielle Aufgaben auf den Tisch. Dazu gehören beispielsweise Auswertungen zur Versorgungssituation zu bestimmten Erkrankungsbildern. Gibt es neue Entscheidungen in Bezug auf die Kodierrichtlinien, die wichtig für die Fallpauschalen sind, müssen deren Auswirkungen auf die Budgets der Gesundheitskasse ebenfalls gründlich analysiert werden. Überhaupt sollte man stets aktuelle Gesetzesänderungen der Gesundheitspolitik im Auge haben.

Daneben stehen regelmäßig Projekte und Arbeitsgruppen zu unterschiedlichen Themen an – immer mit dem Ziel der Optimierung der Krankenhausrechnungsprüfung. Zudem konzipieren die AOK-Ärzte und -Ärztinnen dieser Abteilung medizinische Schulungen und führen diese dann auch für die beteiligten Kolleginnen und Kollegen durch, die nicht Medizin studiert haben. Einsteiger sollten daher medizinisches Wissen verständlich vermitteln können, um etwa einer Betriebswirtin oder einem Juristen didaktisch geschickt zu erklären, warum eine extrem teure oder eine stationäre Behandlung alternativlos sind.

Familie und Beruf passen optimal zusammen

Ein großer Pluspunkt: die Work-Life-Balance. Das heißt vor allem keine Schichtdienste, keine Notfälle. Neben „üblichen“ Bürozeiten können Ärztinnen und Ärzte dank der flexiblen Arbeitsmodelle bei der AOK ferner bis zu zwei Tage in der Woche im Homeoffice arbeiten. Außerdem hat diese Gesundheitskasse landesweit mehr als 100 Standorte, sodass sich viele Arbeitsplätze wohnortnah finden sollten. Auch ist es möglich, den Jahresurlaub mit dem Programm „Freizeit-Invest“ von 30 auf bis zu 50 Tage aufzustocken. Und für Eltern nicht zu unterschätzen: Heiligabend und Silvester sind immer arbeitsfrei.

Neben einer tariflichen Vergütung nach Gruppe 12 BAT/AOK-Neu werden verschiedene Sozialleistungen geboten wie eine betriebliche Altersversorgung sowie Weihnachts- und Urlaubsgeld.

Und eins liegt auf der Hand. In Anbetracht des demografischen Wandels und der großen Herausforderungen, die auf das Gesundheitssystem zukommen, wird dieser Job immer wichtiger, um die Zukunft der Medizin mitzugestalten.