Risikomanagement: Wie riskant ist das Tagesgeschäft wirklich?

Gerade im Management von Risiken ist Faktenbasierung eine unabdingbare Grundlage. Risikomanagementsysteme auf der Basis von Gefühlen bergen die Gefahr, dass sie nur eingeschränkt wirksam sind.

Vor einigen Monaten traf ich den leitenden Arzt eines MVZ mit neurochirurgischem Schwerpunkt. Der Arzt unterhielt sich mit einem Kollegen darüber, wie gefährlich das Tagesgeschäft ist. „Aus meiner Sicht haben wir keine Ahnung, wo unsere Risiken im Alltag liegen“, sagte er. Sein Kollege entgegnete ein wenig jovial: „Da musst Du Dir keine Sorgen machen. Das sind die üblichen Themen aus dem Fehlermanagement, Verwechslungen aller Art und so, das haben wir schon im Blick.“ Nachdenklich fragte der leitende Arzt: „Das sind die Dinge, die wir sehen. Welche Risiken gibt es, die wir nicht sehen?“

Die zehn größten Risiken einer Routine

In den folgenden Wochen stellten wir gemeinsam eine kleine Arbeitsgruppe zusammen, die sich mit der Frage beschäftigte, was die zehn größten Risiken im Prozess der Behandlung des Lumbalen Nervenwurzelkompressionssyndroms in diesem MVZ sind. Dabei beschränkte sich die Gruppe auf die Prozessbereiche, die im MVZ selbst stattfanden.

Zunächst sammelte das Team orientiert an den Ablaufbeschreibungen Geschichten, was alles „schief gehen kann“, was „schon mal schief gegangen ist“ und „was woanders mal schief gegangen ist“. Schnell zeigte sich, dass die Sammlung weit über die bekannten Verwechslungsthemen aus dem Fehlermanagement hinausging. Gemeinsam fasste die Gruppe die Geschichten thematisch zusammen und formulierte sie unter einer straffen Moderation als sogenannte Risiken. Am Ende dieses Arbeitsschritts standen etwa 50 Risiken, die einen ersten Einblick in die sich anbahnende Risikolandschaft ermöglichten.

So berichtete eine der Mitarbeiterinnen an der Anmeldung: „Wir müssen von den Patienten an der Anmeldung viel erfragen. Dabei ist es manchmal so laut, dass sich kaum einer richtig konzentrieren kann. Dann passiert es, dass wir nicht alle Angaben zu Allergien oder der aktuellen Medikation bekommen. Wir vergessen manchmal, alle Medikamente abzufragen, oder wir tragen das falsche Medikament in das Formblatt ein. Unsere Patienten sind oft nervös, wenn sie zu uns kommen. Es passiert, dass sie etwas vergessen.“ Das Risiko, das die Arbeitsgruppe aus dieser „Geschichte“ formulierte, lautete: Informationen über Blutverdünner und orale Antidiabetika im Vorfeld werden nicht erkannt.

Credible-Worst-Case: harte Arbeit und Katharsis

Nun folgte der vielleicht härteste Arbeitsschritt im Ablauf einer solchen Risikoanalyse: Das Formulieren des sogenannten Credible-Worst-Case. Unter einer straffen Moderation arbeitete das Team heraus, was im vernünftigerweise anzunehmenden Fall die Folge ist, wenn sich das analysierte Risiko realisiert. Der Credible-Worst-Case unterscheidet sich elementar vom Critical-Worst-Case, der die schlimmste anzunehmende Folge beschreibt.

Die Teammitglieder redeten sich die Köpfe heiß. Ein Arzt meinte: „Wenn wir Menschen mit unklarer Medikationslage bei uns auf dem OP-Tisch haben, kann alles schiefgehen. Das ist eine Katastrophe“. Andere entgegneten zu Recht, dass das MVZ über viele Routinen verfüge, die genau diese Katastrophe entweder abfangen oder vermeiden würden. Nach längerem Hin und Her formulierte die Gruppe den Credible-Worst-Case so: „Es kommt zu einer OP-Komplikation mit Blutung, die beherrscht wird.“

Dieser Schritt, also die Auseinandersetzung der Gruppe darüber, was denn wirklich passiert, wenn sich ein Risiko realisiert, holt die Einschätzung von Gefahren auf eine einigermaßen faktenbasierte Ebene. Das bedeutet, die Gruppe korrigiert subjektive Einschätzungen Einzelner. Das ist zum Teil recht hart, denn in diesem Abschnitt der Risikoanalyse diskutieren die Beteiligten üblicherweise so kontrovers wie sonst nie. Gleichzeitig passiert etwas Wichtiges: Die Gefühle Einzelner verlieren ihre Dominanz in der Risikobewertung des Unternehmens. Im Ergebnis stellen sich Risiken, die vorher als hoch relevant eingestuft wurden, als relativ ungefährlich heraus. Und andere Risiken, die im Vorfeld als völlig irrelevant eingeschätzt wurden, zeigen ihr Potenzial.

Dieser Schritt ist einer der relevantesten Entwicklungsschritte eines Risikomanagement-Systems. Ist er geschafft, hat das Unternehmen eine vernünftige Chance, sich beim Ableiten von Folgemaßnahmen auf der Ebene der Wirklichkeit zu bewegen.

Quantifizierung des Credible-Worst-Cases

Danach stufte die Arbeitsgruppe ein, wie häufig der formulierte Credible-Worst-Case auftritt. Dabei griff sie auf folgende Parametrisierung zurück:

• 1 – unwahrscheinlich (einmal in zehn Jahren)
• 2 – sehr selten (einmal alle fünf Jahre)
• 3 – selten (einmal pro Jahr)
• 4 – möglich (mehr als einmal pro Monat)
• 5 – häufig (mehr als einmal pro Woche)

Die Gruppe entschied sich für eine „4“. Der Credible-Worst-Case kam demnach mehr als einmal pro Monat vor. Als nächstes fragte sie sich, wie schlimm die Auswirkungen sind. Dabei griff sie auf diese Parametrisierung zurück:

• 1 – unbedeutend (kein Schaden am Patienten)
• 2 – gering (komplette Restitution des körperlichen Schadens, keine Verlängerung der Erkrankung)
• 3 – spürbar (Verlängerung der Erkrankung, unbedeutender Restschaden)
• 4 – kritisch (schwerwiegender bleibender Schaden des Patienten)
• 5 – katastrophal (Tod oder Querschnittslähmung des Patienten)

In der Einstufung des Credible-Worst-Case entschied sich die Gruppe für eine „3“. Die Risikomatrix zeigte, dass die Geschichte der Anmeldungsteams im roten Bereich landete und damit durchaus in den Bereich, den das Team anzugehen hatte.

Risiken ließen sich identifizieren und angehen

Letztlich entstand eine Risikomatrix für alle Credible-Worst-Cases. Die zehn größten Risiken im Prozess „Lumbales Nervenwurzelkompressionssyndrom“ ließen sich gut identifizieren und angehen. Interessanterweise waren nur fünf Risiken im roten Bereich der Matrix. Und: Das Thema Verwechslungen, das einer der Ärzte von Anfang an als zu den größten Risiken gehörend eingestuft hatte, tauchte gar nicht auf. Dieses Thema hatte das Team so gut im Griff, dass die Arbeitsgruppe es gar nicht mehr als Risiko wahrgenommen hatte. Stattdessen fanden sich Risiken, von denen keiner der Beteiligten ernsthaft angenommen hatte, dass es diese überhaupt geben könnte.

Am Ende stand der leitende Arzt mit seinem Kollegen vor der Liste der Risiken. „Das war ja echt harte Arbeit“, sagte er. „Aber was da rauskam, fühlt sich richtig an.“

Dtsch Arztebl 2019; 116(49): [2]
 

Die Autorin:

Dipl.-Psych. Gabriele Schuster
Geschäftsführerin
Athene Akademie GmbH
97072 Würzburg