Was die Schlaganfallversorgung über Thailands Krankenhauslandschaft verrät

In Bangkok fährt die Computertomografie zu den Patientinnen und Patienten. Die Mobile Stroke Unit des Siriraj Stroke Center, das zum öffentlichen Universitätsklinikum Siriraj Hospital gehört, sieht von außen wie ein großer Rettungswagen aus. Im Inneren befinden sich allerdings ein CT, Geräte für die Akutdiagnostik und eine telemedizinische Verbindung zur Klinik. Dadurch kann das Team noch vor der Ankunft im Krankenhaus klären, ob ein Gefäß verschlossen ist oder eine Blutung vorliegt und welche Behandlung infrage kommt. Die Krankenhausversorgung beginnt damit gewissermaßen bereits auf der Straße.

Das Spezialfahrzeug steht für eine hoch entwickelte Schlaganfallversorgung, die in Thailand längst möglich ist. Gleichzeitig zeigt es, weshalb der medizinische Fortschritt allein wenig darüber aussagt, wie gut Patientinnen und Patienten tatsächlich versorgt werden. Während nämlich in Bangkok die Diagnostik zu ihnen kommen kann, benötigen Menschen in ländlichen Regionen mitunter ein bis zwei Stunden bis zum nächsten geeigneten Krankenhaus. Zudem verfügt nicht jedes Haus über die notwendige Bildgebung und nicht überall stehen Neurologinnen und Neurologen oder interventionelle Teams rund um die Uhr bereit. Beim Schlaganfall entscheidet deshalb die gesamte Versorgungskette darüber, ob eine mögliche Therapie die Betroffenen noch rechtzeitig erreicht.

An welchen Stellen dieser Kette wertvolle Zeit verloren geht, war auch eine zentrale Frage bei einem von Siemens Healthineers organisierten Roundtable im Rahmen der Hospital Management Asia in Bangkok. „Time is brain“ gehört schließlich zu den bekanntesten Sätzen der Schlaganfallmedizin. Fachleute aus sechs südostasiatischen Ländern berichteten bei der Veranstaltung über sehr unterschiedliche Gesundheitssysteme mit letztlich ähnlichen Schwachstellen: Symptome werden zu spät erkannt, Rettungsdienste nicht schnell genug gerufen und Patientinnen und Patienten zunächst in Kliniken ohne ausreichende Ausstattung gebracht. Informationen kommen beim nächsten Haus unvollständig an, Bilddaten lassen sich nicht problemlos übertragen und Transporte kosten weitere Zeit.

Der erste Zeitverlust entsteht zu Hause

Für Thailand beschrieb Prof. Anchali Churojana, Neurointerventionalistin am Siriraj Hospital, deutliche Unterschiede zwischen Bangkok und den ländlichen Regionen. Gerade ältere Menschen lebten teilweise allein und bemerkten selbst nicht, dass sie einen Schlaganfall erlitten hatten. Andere Patientinnen und Patienten oder ihre Angehörigen erkannten die Symptome nicht oder verständigten den Rettungsdienst zu spät. So gehe bereits wichtige Zeit verloren, bevor das Krankenhaus überhaupt ins Spiel komme.

Auch danach ist der weitere Weg nicht automatisch klar. Zwar gibt es in Thailand ein abgestuftes System aus Primary Stroke Centers und Comprehensive Stroke Centers. Die zuerst angefahrene Klinik soll die Akutversorgung einleiten und Patientinnen und Patienten, falls eine Thrombektomie erforderlich ist, an ein spezialisiertes Zentrum weiterleiten. Dafür muss sie den Schlaganfall rasch erkennen, die erforderliche Bildgebung vorhalten und wissen, welches Zentrum die Betroffenen übernehmen kann. Nach Churojanas Schilderung fehlen mancherorts jedoch einheitliche Protokolle und verlässliche Kommunikationswege. Hinzu kommt eine begrenzte Zahl interventionell tätiger Spezialistinnen und Spezialisten.

Die Schlaganfallversorgung wird damit zu einer Organisationsaufgabe für Rettungsdienst und Notaufnahme, Radiologie und Neurologie, Intensivmedizin, interventionelle Neuroradiologie und Rehabilitation. Auch hervorragend ausgebildete Ärztinnen und Ärzte können die Lücken zwischen diesen Stationen nicht allein schließen. Benötigt wird ein System, in dem Zuständigkeiten und Übergaben auch nachts und am Wochenende funktionieren.

Unterschiedliche Häuser in derselben Versorgungskette

Wie gut eine solche Versorgungskette funktioniert, hängt auch davon ab, welche Rolle die einzelnen Krankenhäuser im thailändischen Gesundheitssystem übernehmen und welche medizinischen Möglichkeiten sie haben. Neben kleineren regionalen Kliniken gibt es öffentliche Maximalversorger, universitäre Zentren und private Krankenhäuser. Diese Einteilung sagt allerdings noch wenig über die medizinische Spezialisierung eines Hauses aus. Besonders sichtbar wird das auf dem Gelände des Siriraj Hospital in Bangkok.

Das 1888 gegründete Universitätsklinikum ist ein öffentlicher Maximalversorger und zugleich Teil der medizinischen Fakultät der Mahidol University. Nach Angaben der Klinik verfügt es über mehr als 2.000 Betten und verzeichnet rund drei Millionen ambulante Kontakte pro Jahr. Die Dimensionen sind auch vor Ort spürbar: Der Campus wirkt wie ein eigener Stadtteil, in dem täglich große Zahlen von Patientinnen und Patienten, Angehörigen, Beschäftigten und Studierenden bewegt werden müssen.

Siriraj steht für öffentliche Massenversorgung und universitäre Spitzenmedizin zugleich. Das Haus behandelt komplexe Fälle, betreibt spezialisierte Zentren und entwickelt neue Versorgungsmodelle. Die Mobile Stroke Unit wurde 2018 gemeinsam mit Partnerinnen und Partnern gestartet. Sie ist mit CT und Telekonsultation ausgestattet und soll Diagnostik und erste Behandlungsentscheidungen näher an den Ort des Notfalls bringen. Nach Angaben des Siriraj Stroke Center hat die Mobile Stroke Unit innerhalb von drei Jahren über 600 Patientinnen und Patienten mit akutem Schlaganfall versorgt. Die Erholungsrate liege bei 70 Prozent, die Zeit von der Ankunft bis zur Lyse habe in über 90 Prozent der Fälle unter 60 Minuten betragen.

Auf demselben Campus liegt das Siriraj Piyamaharajkarun Hospital, kurz SiPH. Schon die Architektur signalisiert eine andere Form der Versorgung: eine große Halle mit Glasfront, polierten Böden, Sofagruppen und Klavier, dazu Fachzentren, Apotheke, Kasse und Restaurant. Das SiPH richtet sich stärker an Selbstzahlerinnen und Selbstzahler sowie andere zahlungskräftige Patientinnen und Patienten. Öffentliche Versorgung, akademische Hochleistungsmedizin und ein Premiumsegment liegen hier nur wenige Gehminuten voneinander entfernt.

Noch deutlicher tritt die private Versorgungswelt im Bumrungrad International Hospital hervor. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter empfangen ankommende Patientinnen und Patienten, mehrsprachige Services erleichtern die Orientierung, große Apotheken und gastronomische Angebote gehören zur Infrastruktur. Das Haus richtet sich gezielt an internationale Patientinnen und Patienten. Der Medizintourismus spielt hier eine entsprechend große Rolle. Die gesamte Umgebung erinnert daher eher an ein Hotel als an das verbreitete Bild eines Krankenhauses.

Komfort und medizinische Qualität sind allerdings nicht dasselbe. Auch ist „öffentlich“ in Thailand keineswegs gleichbedeutend mit einfacher Medizin. Siriraj widerlegt diese Gleichsetzung durch seine hoch spezialisierten Zentren. Ein luxuriöser Eingangsbereich beantwortet wiederum nicht die Frage, wie flächendeckend eine zeitkritische Behandlung zur Verfügung steht. Für Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall ist entscheidend, ob sie rechtzeitig das passende Haus erreichen und ob die Kliniken auf ihrem Weg als Netzwerk arbeiten.

Die Entfernung lässt sich digital verkürzen

Gerade außerhalb der Metropole können abgestufte Netze verhindern, dass jedes Krankenhaus sämtliche Kompetenzen selbst vorhalten muss. Ein kleineres Haus benötigt dann verlässliche Möglichkeiten zur Erstdiagnostik, klar definierte Behandlungspfade und direkten Kontakt zum nächsthöheren Zentrum. Dazu müssen Bilddaten und Befunde schnell übermittelt werden können. Spezialistinnen und Spezialisten können per Telemedizin hinzugezogen werden, während nur diejenigen Patientinnen und Patienten verlegt werden, die tatsächlich eine weiterführende Behandlung benötigen.

Die Technik dafür ist prinzipiell vorhanden. Die eigentliche Schwierigkeit besteht darin, Einrichtungen, Berufsgruppen und vorhandene IT-Systeme miteinander zu verbinden. Das zeigt auch die Digitalisierung des Siriraj Hospital. Nach Angaben von Assist. Prof. Dr. Monsak Chuchotirot, stellvertretender Direktor des Krankenhauses, arbeiten dort rund 300 unterschiedliche Computersysteme. „Zwei Versuche, ein übergreifendes Krankenhausinformationssystem einzuführen, sind gescheitert. Derzeit unternehmen wir einen dritten Anlauf“, sagt Chuchotirot. Zwischen Häusern verschiedener Träger und Versorgungsstufen wird die Aufgabe noch anspruchsvoller.

Für die Schlaganfallversorgung ist Interoperabilität deshalb kein abstraktes Digitalthema. Wenn eine CT-Aufnahme das zuständige Zentrum nicht rechtzeitig erreicht, wird aus einer technischen Schnittstelle ein klinisches Risiko. Dasselbe gilt für fehlende Informationen zur Symptomdauer, zu Vorerkrankungen oder bereits verabreichten Medikamenten. Digitalisierung kann die Entfernung zwischen einem regionalen Krankenhaus und einem Spezialzentrum verkürzen. Sie kann eine fehlende Versorgungsorganisation aber nicht ersetzen.

Auch die Mobile Stroke Unit ist deshalb keine Lösung für das gesamte Land. Das Fahrzeug bündelt Bildgebung, spezialisiertes Personal und Telemedizin dort, wo ausreichend viele Einsätze und geeignete Verkehrswege den aufwendigen Betrieb rechtfertigen. In dünn besiedelten Regionen können andere Modelle sinnvoller sein, z. B. gut ausgestattete regionale Zentren, verbindliche Hub-and-Spoke-Strukturen, die telemedizinische Unterstützung kleinerer Häuser und eine klare Steuerung durch die Rettungsdienste.

Schlaganfallversorgung beginnt vor der Klinik

Bei allen Diskussionen über CT-Geräte, Thrombektomieplätze, Telemedizin und künstliche Intelligenz kehrte das Gespräch in Bangkok immer wieder zu einem erstaunlich analogen Problem zurück: Viele Menschen erkennen einen Schlaganfall nicht schnell genug. Die Erkrankung verursacht häufig keine Schmerzen. Darum warten Betroffene häufig ab, während Angehörige eine verwaschene Sprache oder einen hängenden Mundwinkel falsch deuten. In der Folge wird das therapeutische Zeitfenster immer kleiner.

Aufklärung ist damit kein weiches Begleitthema, sondern der erste Teil des klinischen Pfades. Die FAST-Regel, Face, Arms, Speech, Time, soll typische Symptome leicht erinnerbar machen. In einigen Ländern wird sie bereits in Schulen vermittelt. Für Thailand verwiesen die Fachleute beim Roundtable auf einen weiteren Grund, gezielt Kinder anzusprechen: Häufig übernehmen die Großeltern ihre Betreuung, während die Eltern arbeiten. Damit verbringen Kinder viel Zeit mit einer Altersgruppe, die ein erhöhtes Schlaganfallrisiko hat. Wissen sie, wie sich ein Schlaganfall bemerkbar macht und dass sie sofort Hilfe holen müssen, können sie im Ernstfall eine entscheidende Rolle spielen.

Als Vorbild nannten die Fachleute die Verbreitung von Reanimationskenntnissen. Auch die kardiopulmonale Wiederbelebung wurde erst durch wiederholte Schulungen außerhalb medizinischer Einrichtungen zu einem Thema für die breite Bevölkerung. Kinder entwickeln auf diese Weise früh ein grundlegendes Gesundheitswissen und tragen es zugleich in ihre Familien.

Wer für diese Aufklärung verantwortlich ist, ließ sich in der Runde nicht auf eine Institution reduzieren. Ministerien und Schulen gehören ebenso dazu wie Krankenhäuser, Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Unternehmen und Medien. Krankenhäuser haben dabei ein unmittelbares Interesse: Je früher Menschen reagieren, desto größer ist die Chance, dass die hoch spezialisierten Strukturen innerhalb ihres vorgesehenen Zeitfensters wirken können.

Ob eine Kampagne etwas verändert, ließe sich konkret messen: Wie viel Zeit vergeht zwischen den ersten Symptomen und dem Eintreffen in einer geeigneten Klinik? Wie häufig sind dann noch eine Lyse oder Thrombektomie möglich? Awareness wird so zu einer messbaren Größe der Versorgungsqualität.

Eine Kette ist nur so schnell wie ihre Übergaben

Thailand besitzt international anerkannte Kliniken, erfahrene Spezialistinnen und Spezialisten und innovative Modelle wie die Mobile Stroke Unit. Gleichzeitig machen lange Wege, regional unterschiedliche Ausstattung und nicht durchgängig verbundene Informationssysteme den Zugang zur Behandlung ungleich. Beides gehört zur Wirklichkeit desselben Gesundheitssystems.

Gerade deshalb eignet sich der Schlaganfall, um Krankenhausversorgung nicht anhand einzelner Leuchttürme zu beurteilen. Ein hoch spezialisiertes Zentrum kann nur dann seine Wirkung entfalten, wenn Symptome früh erkannt werden, der Rettungsdienst die richtige Entscheidung trifft, das erste Krankenhaus vorbereitet ist und der Übergang zum Zentrum ohne vermeidbare Verzögerung gelingt. Nicht jedes Haus muss alles können. Aber jedes Haus muss wissen, welchen Teil der Kette es übernimmt.

Die entscheidende Innovation ist daher möglicherweise nicht das einzelne Gerät im Rettungswagen oder die nächste KI-Anwendung. Es ist die verbindliche Verbindung zwischen Menschen, Kliniken und Versorgungsstufen. Beim Schlaganfall wird besonders unerbittlich sichtbar, was passiert, wenn diese Verbindung fehlt: Die Medizin wäre vorhanden, doch die Patientinnen und Patienten erreichen sie zu spät.