Recht: Ambulante Leistungen – strenge Regeln für Klinikärzte

In Deutschland sind die ambulante und die stationäre Versorgung strikt voneinander getrennt. Für die ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus gibt es im Sozial- und Vertragsarztrecht strenge Regeln.

Krankenhäuser dürfen in der stationären Versorgung frei über den Einsatz ihres Personals entscheiden. Patienten haben mit Ausnahme der wahlärztlichen Leistungen in der Regel keinen Anspruch, von einem bestimmten Arzt behandelt zu werden. Das Krankenhaus ist einzig verpflichtet, den Facharztstandard zu gewährleisten. Ob ein entsprechend qualifizierter Assistenzarzt oder der Chefarzt den Patienten behandelt, entscheidet das Krankenhaus.

Persönliche Erbringung der Leistung

In der ambulanten Versorgung hingegen kann eine Leistung nicht ohne Weiteres delegiert oder insgesamt von einem Vertreter erbracht werden. Es gilt der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Zum einen ergibt sich dieser aus dem Behandlungsvertrag. Während in der stationären Versorgung in der Regel der Patient und das Krankenhaus diesen Behandlungsvertrag schließen, kommt es in der ambulanten Behandlung in der Regel zu einem Behandlungsvertrag mit einem konkreten Arzt. Zum anderen ergibt sich die persönliche Behandlungspflicht aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder dem Vertragsarztrecht. Anhand dieser beiden Rechtskreise lässt sich klären, ob ein bestimmter Arzt zur Behandlung verpflichtet ist.

Nicht verwechselt werden darf dies mit der Situation stationärer Wahlleistungspatienten. Die dann geltenden Vorgaben zur persönlichen Leistungserbringung des Wahlarztes sind nicht auf die ambulante Versorgung übertragbar.

Institutsermächtigung und Notfallambulanz

Aus medizinischer Sicht werden Leistungen immer von Krankenhausärzten erbracht. Rechtlich unterscheidet man hingegen zwischen Leistungen, bei denen das Krankenhaus Leistungserbringer und Vertragspartner des Patienten ist, und Leistungen, bei denen einzelne Ärzte verpflichtet sind. Tritt das Krankenhaus als Leistungserbringer auf, zum Beispiel bei einer Institutsermächtigung, in der Hochschul- oder Notfallambulanz, kommt der Behandlungsvertrag mit dem Krankenhausträger und nicht mit einzelnen Ärzten zustande. Dann ist der Krankenhausträger berechtigt, die Behandlung von einem geeigneten Krankenhausarzt erbringen zu lassen und die Leistung abzurechnen. Der Patient hat keinen Anspruch darauf, von einem bestimmten Arzt behandelt zu werden.

Beispiel: Ein Patient kommt als Notfall in die Notaufnahme des Krankenhauses. Der diensthabende Arzt stellt fest, dass keine stationäre Aufnahme angezeigt ist. Er behandelt den Patienten und schickt ihn dann nach Hause. Der Behandlungsvertrag kommt zwischen Patient und Krankenhaus zustande, egal wie der Patient versichert ist.

Jedoch kann es nach dem Vertragsarztrecht erforderlich sein, dass der Krankenhausträger im Vorfeld die Ärzte, die er einsetzen möchte, bei der Kassenärztlichen Vereinigung „anmelden“ und deren ausreichende Qualifikation, zum Beispiel den Facharztstatus, nachweisen muss. Erforderlich ist das zum Beispiel bei Institutsermächtigungen (§ 116 SGB V). In diesen Fällen dürfen nur die persönlich ermächtigten Krankenhausärzte Leistungen erbringen.

Beispiel: Ein Vertragsarzt überweist einen Patienten in die Spezialambulanz des Krankenhauses, die als Institutsambulanz zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt ist. Dieser Patient darf nur von Krankenhausärzten behandelt werden, die im Rahmen der Institutsermächtigung von der KV namentlich ermächtigt wurden. Unter den ermächtigten Ärzten kann der Krankenhausträger jedoch frei wählen.

Privatärztliche Chefarzt-Ambulanzen

In persönlichen Ambulanzen einzelner Krankenhausärzte, zum Beispiel in der privaten Chefarztambulanz (Selbstzahler, Privatpatienten), kommt der Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und dem jeweiligen Krankenhausarzt zustande. Zivilrechtlich ist eine Vertretung möglich. Dazu ist eine Stellvertretervereinbarung zwischen den Vertragspartnern erforderlich, in der sich der Patient einverstanden erklärt, sich von dem Vertreter behandeln zu lassen.

Auch nach GOÄ ist eine Stellvertretung in der Privatambulanz zulässig. Zudem können Teile der Leistung unter fachlicher Weisung und Aufsicht auf nachgeordnete Ärzte delegiert werden (§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Ein Urteil des Oberlandesgerichts Frankfurt, dass auch in diesem Fall die Voraussetzungen für eine wirksame Stellvertretervereinbarung bei stationären wahlärztlichen Leistungen verlangt (§ 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ), ist allgemein auf Ablehnung getroffen.

Fraglich scheint hingegen, ob die Auswahl des behandelnden Arztes in Gänze in das Belieben des Krankenhausträgers gestellt werden kann. Dies ist allenfalls in Institutsambulanzen denkbar, in denen der Chefarzt die Ambulanz nicht als Nebentätigkeit, sondern als Dienstaufgabe betreibt und der Behandlungsvertrag mit dem Krankenhausträger zustande kommt. In einer klassischen Chefarztambulanz, in der der Chefarzt Vertragspartner wird und auch die Rechnung in eigenem Namen stellt, bleibt es beim Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung.

Vertragsärztliche Ermächtigungsambulanzen

Anderes gilt in vertragsärztlichen Ermächtigungsambulanzen. Weil der Zulassungsausschuss dort einen Arzt persönlich ermächtigt, darf nur der ermächtigte Arzt höchstpersönlich Leistungen erbringen. Weder eine Delegation noch eine Vertretung ist möglich. Ausgenommen sind nur die explizit vorgesehenen Vertretungsmöglichkeiten der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und zwar bei Urlaub, Krankheit, Fortbildung und Wehrübung (§ 32a Ärzte-ZV).

Was diese Regelungen angeht, ist die Rechtsprechung ausgesprochen strikt. Der ermächtigte Arzt muss die vollständige Leistung höchstpersönlich erbringen. Einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zufolge, ist das von dem ermächtigten Pathologen etablierte System unzulässig, wonach nachgeordnete Ärzte die Befundung der Gewebeproben vornahmen und die Befundberichte diktierten, während der ermächtigte Arzt nur noch die Richtigkeit kontrollierte (BSG-Urteil vom 21. März 2018, Az.: B 6 KA 47/16 R).

Die Verpflichtung zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst hingegen trifft den ermächtigten Arzt nach jüngst ergangener Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht (BSG-Urteil vom 12. Dezember 2018, Az.: B 6 KA 50/17 R). Durch seine Einbindung in das Krankenhaus-Dienstsystem sei eine weitere Dienstverpflichtung im ärztlichen Bereitschaftsdienst nicht zumutbar, urteilten die Richter.

Dtsch Arztebl 2019; 116(33-34): [2]
 

Der Autor:

Torsten Nölling
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
04229 Leipzig