Recht: Ärztliche Genossenschaften: Was spricht dafür – und was dagegen?

Als Kooperationsmodell zwischen Selbstständigkeit und kollektiver Organisation können ärztliche Genossenschaften wirtschaftliche Vorteile bieten und die Berufsausübung flexibilisieren. Doch die rechtliche Anerkennung einer Honorararzttätigkeit als selbstständige Tätigkeit steht auf einem schmalen Fundament.

Der ärztliche Arbeitsmarkt wandelt sich stetig. Klassische selbstständige Tätigkeiten in eigener Niederlassung werden um freiberufliche Modelle in Form der sogenannten Honorararzttätigkeit ergänzt. So entstehen neue Organisationsformen, die eine flexible Zusammenarbeit von Ärztinnen und Ärzten ermöglichen. Ärztliche Genossenschaften sind keine neue, aber eine weiterhin seltene Organisationsform. Das hat auch sozialversicherungsrechtliche Gründe. Genossenschaftliche Modelle bieten scheinbar attraktive Perspektiven, doch die sozialversicherungsrechtliche Eigenständigkeit ihrer Mitglieder ist nur in engen Grenzen möglich.

Rechtsform Genossenschaft

Die eingetragene Genossenschaft (eG) ist eine durch das Genossenschaftsgesetz (GenG) geregelte Rechtsform. Sie ist ein Zusammenschluss von Personen, deren Zweck darauf gerichtet ist, den Erwerb oder die Wirtschaft ihrer Mitglieder oder deren soziale oder kulturelle Belange durch gemeinschaftlichen Geschäftsbetrieb zu fördern. Der Zweck unterscheidet die Genossenschaft von Kapitalgesellschaften: Sie dient nicht primär der Kapitalvermehrung, sondern dem Nutzen ihrer Mitglieder. Gleichwohl ist die Genossenschaft eine juristische Person mit eigener Rechtspersönlichkeit. Sie kann Rechte erwerben, Verbindlichkeiten eingehen und im Rechtsverkehr selbstständig handeln. Grundsätzlich kann jede Ärztin oder jeder Arzt Mitglied einer ärztlichen Genossenschaft werden, sofern die Satzung nichts anderes bestimmt. Der wirtschaftliche Erfolg einer Genossenschaft kommt ihren Mitgliedern, beispielsweise über Ausschüttungen, zugute.

Im Gesundheitswesen treten Genossenschaften unter anderem als gemeinsame Plattform auf, um ärztliche Leistungen zu vermitteln, auch im Bereich der Honorararzttätigkeit und kooperativen Versorgung. Sie reduzieren meist bürokratische Hürden für die einzelnen Mitglieder, koordinieren Aufträge und schaffen einheitliche Vertrags- und Abrechnungsstrukturen. Erbringt die Genossenschaft selbst ärztliche Leistungen in eigener Niederlassung, muss das jeweilige Landesberufsrecht dieser Rechtsform offenstehen.

Modelle der Honorararzttätigkeit

Die Honorararzttätigkeit beschreibt Leistungen, die Ärztinnen und Ärzte auf Grundlage eines „freien“ Dienstvertrags erbringen. Honorarärzte arbeiten zeitlich befristet in Krankenhäusern, Rehakliniken, Praxen oder im Rettungsdienst, etwa als Urlaubsvertretung, um Personalengpässe zu überbrücken oder um den ärztlichen Dienst in spezialisierten Bereichen zu ergänzen. Es gibt drei Modelle:

• Direktvertrag zwischen Arzt und Einrichtung: Der Honorararzt schließt unmittelbar mit der Einrichtung oder dem Betreiber einen Vertrag über das Erbringen ärztlicher Leistungen. Er rechnet sein Honorar gegenüber der Einrichtung oder dem Patienten im eigenen Namen und auf eigene Rechnung ab.
• Einsatz über Vermittlungsunternehmen: Die Genossenschaft fungiert als Mittler. Sie schließt entweder selbst den Vertrag mit der Einrichtung und setzt das Mitglied ein oder sie vermittelt den Kontakt. Im ersten Fall tritt die Genossenschaft als Auftragnehmerin auf; das Mitglied führt den Auftrag aus. Im zweiten Fall bleibt der Arzt eigenständiger Vertragspartner.
• Gemeinschaftliche Leistungserbringung: Mehrere Ärzte schließen sich in einer Genossenschaft zusammen, um gemeinsam Verträge mit Krankenkassen oder Einrichtungen abzuschließen. Die Genossenschaft rechnet diese Leistung ab. Honoriert wird im Innenverhältnis teils auf Basis von Dienstverträgen, nicht im Rahmen eines Angestelltenverhältnisses.

Rechtsprechung zur Honorararzttätigkeit

In der Rechtsprechung wird die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung von Honorararzttätigkeiten seit Jahren intensiv diskutiert. Maßgeblich ist, eine nicht selbstständige, also eine sozialversicherungsrechtlich abhängige Beschäftigung, im Sinne des Vierten Buchs Sozialgesetzbuch von einer selbstständigen Tätigkeit abzugrenzen. Typische Merkmale der nicht selbstständigen Arbeit sind persönliche Abhängigkeit, Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Auftraggebers, eine organisatorisch weisungsabhängige Beschäftigung und fehlendes unternehmerisches Risiko. Selbstständigkeit liegt dagegen vor, wenn Ärztinnen und Ärzte ihre Tätigkeit im Wesentlichen frei und ohne Weisung gestalten können, sie nicht in die Arbeitsorganisation eines Dritten eingebunden sind und ihre Unternehmung mit eigenem wirtschaftlichem Risiko ausüben.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in mehreren Entscheidungen die Grenzen der Honorararzttätigkeit angezogen. Honorarärzte, die im Krankenhaus auf Station oder im Operationssaal tätig sind, dürften regelmäßig als abhängig Beschäftigte anzusehen sein. Entscheidendes Kriterium ist die Eingliederung in die organisatorischen Abläufe des Krankenhauses, etwa mit Dienstplänen, Schichtsystemen, Nutzung von Klinikressourcen oder gar fachlicher Weisungsgebundenheit. Wird die Tätigkeit faktisch wie die eines angestellten Arztes ausgeübt, helfen auch hoher Stundenlohn, die Auswahl der Dienstzeiten oder eigene Versicherungen längst nicht mehr, Selbstständigkeit zu begründen.

Echte unternehmerische Freiheit

Die Bewertung des BSG ändert sich nicht, wenn Tätigkeiten über eine ärztliche Genossenschaft organisiert werden. Entscheidend ist das tatsächliche Gesamtbild der Tätigkeit, nicht die gewählte Vertragsgestaltung. Das bedeutet, Genossenschaften sind zwar für die Organisation ärztlicher Tätigkeit, als Vermittlungsplatt formen und Interessenvertretungen sinnvoll. Doch die sozialver sicherungsrechtliche Eigenständigkeit ihrer Mitglieder ist nur in eng begrenzten Konstellationen tragfähig. Nur wer in echter unternehmerischer Freiheit tätig ist, kann von Selbstständigkeit ausgehen.

Um Rechtssicherheit zu erlangen, kann man ein Statusfeststellungsverfahren (§ 7a SGB IV) über die Clearingstelle der Deutschen Rentenversicherung Bund durchführen lassen. Dieses klärt verbindlich, ob eine Beschäftigung sozialversicherungspflichtig ist. Organisationen, die Honorarärzte beschäftigen, sollten dieses Verfahren kalkuliert nutzen, um sozialversicherungs- und strafrechtliche Risiken zu reduzieren.

Dtsch Arztebl 2026; 123(2): [2]