Recht: Wie Kliniken Honorarärzte noch beschäftigen können

Das Bundessozialgericht hat die Tätigkeit von Honorarärzten in mehreren Urteilen als sozialversicherungspflichtig eingestuft. Damit ist der Einsatz selbstständiger Honorarärzte als Abteilungsärzte Geschichte.

Sämtlichen Verfahren, über die das Bundessozialgericht (BSG) im vergangenen Jahr zu entscheiden hatte, lag ein vergleichbarer Sachverhalt zugrunde. Die Ärzte erbrachten allgemeine Krankenhausleistungen vergleichbar einem fest angestellten Abteilungsarzt, ohne dass sie beim Krankenhaus als Arbeitnehmer angestellt waren (BSG-Urteil vom 4. Juni 2019, Az.: B 12 R 11/18 R).

Selbstständig oder abhängig beschäftigt

Anhand mehrerer Kriterien hat das Bundessozialgericht eine selbstständige Tätigkeit von einer abhängigen Beschäftigung abgegrenzt:

• Einbindung in die Arbeitsorganisation: In beiden Fällen waren die Honorarkräfte soweit in die Arbeitsorganisation eingebunden, dass der Abteilungsbetrieb genauso lief wie mit fest angestellten Mitarbeitern. Auf das Ausgestalten dieser Organisation hatten die Honorarkräfte keinen unternehmerischen Einfluss.
• Weisungsrecht: Ärzte dürfen aufgrund ihrer berufsrechtlichen Situation keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen (§ 2 Abs. 4 Musterberufsordnung). Aus Sicht des Bundessozialgerichts ist das Weisungsrecht des Arbeitgebers in diesen Fällen verfeinert zu einer „funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess“.
• Unternehmerisches Risiko: Die Honorarkräfte trugen kein nennenswertes unternehmerisches Risiko. Sie nutzten die personellen und sachlichen Ressourcen des Krankenhauses und brachten keine eigenen Betriebsmittel ein. Allein das Risiko, dass der Krankenhausträger von einer künftigen Beauftragung absah, reicht aus der Sicht der Richter nicht aus.
• Honorarhöhe: Das gegenüber einem Angestellten oftmals deutlich höhere Honorar ist nach Ansicht des BSG nur ein nachrangiges Kriterium. Ein „Freikaufen“ von der Sozialversicherungspflicht sei nicht zulässig.

Nicht entschieden hat das Bundessozialgericht über niedergelassene Ärzte mit eigener Praxis, die ihre Patienten als vollstationäre Krankenhauspatienten im Rahmen eines Honorarvertrages im Krankenhaus operativ behandeln. Auch diese sogenannten Honorarkooperationsärzte erhalten vom Krankenhaus ein Honorar. Üblich sind neben Stundenhonoraren auch Pauschalhonorare, zum Beispiel in Form einer anteiligen DRG-Vergütung. Jedoch sind diese Ärzte nicht im gleichen Maß in die Abteilungsorganisation eingebunden. Auch kommt es vor, dass die niedergelassenen Ärzte spezielle Operationsmethoden anwenden und die dafür erforderlichen Geräte (Instrumenten-Siebe) oder auch eigenes OP-Personal mitbringen.

Einsatz selbstständiger Honorarärzte ist perdu

Mit den BSG-Entscheidungen ist der Einsatz selbstständiger Honorarärzte als Abteilungsärzte Geschichte. Neben der Möglichkeit, Leiharbeitsverträge zu schließen, gibt es für Kliniken noch die Möglichkeit, auch befristete Arbeitsverhältnisse zu begründen.

Aufgrund der Besonderheiten im Sozialversicherungsrecht kann es im Einzelfall gelingen, die Zahlung von Beiträgen trotz Sozialversicherungspflicht weitestgehend zu vermeiden. Für die einzelnen Zweige der gesetzlichen Pflichtversicherungen gilt:

• Rentenversicherung: Ärzte können sich von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreien lassen, wenn sie über das Versorgungswerk versichert sind (§ 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI).
• Kranken- und Pflegeversicherung: Wer hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist, ist in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung nicht versicherungspflichtig (§ 5 Abs. 5 SGB V, § 20 Abs. 1, Satz 1 SGB XI). Daneben führt auch die Überschreitung der Versicherungsfreigrenze dazu, dass die Versicherungspflicht entfällt (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Dafür ist der Verdienst aus sämtlichen Arbeitsverhältnissen zusammenzurechnen, sodass diese Grenze regelhaft überschritten werden dürfte.
• Arbeitslosenversicherung: Eine Befreiung von der Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung ist regelhaft ausgeschlossen. Der Beitragssatz beträgt aktuell 2,4 Prozent bis zur Beitragsbemessungsgrenze und wird paritätisch getragen.

Daher können Kliniken Ärzte, die hauptberuflich anderweitig beschäftigt sind, auch nach Wegfall des Honorararztmodells weiterhin kostengünstig anstellen. Allein Ärzte, die nicht hauptberuflich andernorts tätig sind, können sie jetzt nur noch „normal“ anstellen. Wenn Kliniken diesen Weg wählen, sind sämtliche arbeitsrechtlichen Regelungen wie Kündigungsschutz oder Befristungsfrist zu beachten.

Modell für Honorarkooperationsärzte

Das Bundessozialgericht hatte nicht über Honorarkooperationsärzte entschieden. Die grundsätzlichen Erwägungen können aber auch auf diese Gruppe übertragen werden. Im Regelfall dürfte daher auch für die in der Regel operativ tätigen Kooperationsärzte ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis bestehen.

Gerade für diese Gruppe von Ärzten bietet sich das Modell einer Anstellung mit stark verringerten Sozialversicherungsbeiträgen an. Die dazu erforderliche hauptberufliche Tätigkeit andernorts, zum Beispiel in eigener Praxis, ist erfüllt. Auch wenn der Arzt hauptberuflich in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder einer Arztpraxis angestellt ist, könnten Kliniken Sozialversicherungsbeiträge einsparen.

Zusätzlicher Spielraum entsteht, wenn Kliniken die Abweichungen zwischen der Definition eines Arbeitsverhältnisses im Sinne des Arbeitsrechts und der Definition der Beschäftigung im Sinne des Sozialversicherungsrechts nutzen. Wird ein freies Dienstverhältnis begründet und gelebt, ist das zwar als Beschäftigung im Sinne der BSG-Rechtsprechung zu werten, jedoch ist es kein Arbeitsverhältnis im Sinne der Rechtsprechung der Arbeitsgerichtsbarkeit.

Mehr Spielraum im Weisungsrecht

Gerade im Weisungsrecht und der freien Diensteinteilung billigt das Arbeitsrecht den Vertragsparteien mehr Spielraum zu. Wenn der Arzt sich nicht nur die Zeit für seine Tätigkeit frei einteilen, sondern diese auch weisungsfrei ausüben kann, spricht vieles dafür, dass kein Arbeitsverhältnis, sondern ein sogenanntes freies Dienstverhältnis vorliegt. Zwar würde auch in einem solchen freien Dienstverhältnis anstelle der Lohnsteuer eine Einkommensteuer anfallen, jedoch wären arbeitsrechtliche Beschränkungen, insbesondere der Kündigungsschutz, nicht zu beachten. Darüber hinaus ist bei der Vertragsgestaltung insbesondere das Korruptionsstraf- und Berufsrecht zu beachten.

Dtsch Arztebl 2020; 117(16): [2]
 

Der Autor:

Dr. iur. Torsten Nölling
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
04229 Leipzig