Bundessozialgericht: Wann die Sozialversicherungspflicht für Ärztinnen und Ärzte greift

Nach langem juristischen Tauziehen ist nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nunmehr klar: Außerhalb der eigenen Praxis bleibt kaum Raum für eine selbstständige und damit nicht sozialversicherungspflichtige Tätigkeit von Ärztinnen und Ärzten.

Bereits im Juni 2019 hatte das Bundessozialgericht (BSG) mit mehreren Urteilen dem bis dahin üblichen Einsatz von vermeintlich selbstständigen Honorarärzten als Abteilungsärzten in Krankenhäusern einen Riegel vorgeschoben, indem es diese Tätigkeiten als regelmäßig sozialversicherungspflichtig einstufte. Zuvor war es lange Zeit üblich gewesen, dass Krankenhäuser kurz- oder auch mittelfristige Personalengpässe mit Honorarärzten überbrückten.

Eingebunden in die Krankenhausstruktur

Das BSG begründet seine Entscheidungen vor allem damit, dass Honorarärzte bei der Ausführung der ärztlichen Tätigkeiten genauso in die Krankenhausstruktur eingebunden sind wie sozialversicherungspflichtig beschäftigte Abteilungsärzte. Auch den Einsatz von Honorarpflegekräften hat das BSG mit derselben Argumentation als sozialversicherungspflichtig eingestuft.

Nach diesen Entscheidungen ist eine selbstständige ärztliche Tätigkeit in der stationären Versorgung nur noch in engen Ausnahmefällen möglich. Infrage kommen dafür insbesondere klassische Beleg- und Konsiliarärzte. In den vom BSG konkret zu entscheidenden Fällen war diese Frage für die Entscheidung nicht erheblich. Das BSG hat sie aus diesem Grund bisher offengelassen. Für klassische Belegärzte, die ihre Leistungen eigenständig gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abrechnen, dürfte es jedoch um eine selbstständige Tätigkeit gehen.

BSG-Entscheidungen zur ambulanten Versorgung

In der ambulanten Versorgung wurden indes weiterhin Honorarverträge geschlossen und gelebt. Mit aktuellen Entscheidungen aus dem Jahr 2021 hat das BSG seine Rechtsprechung nunmehr auch auf die ambulante ärztliche Versorgung ausgedehnt. Gegenstand der Entscheidungen waren Notarzttätigkeiten und Praxisvertretungen.
Vielfach erbringen Notärzte ihre Dienste als Nebentätigkeit. Nach der BSG-Rechtsprechung geht es dabei faktisch ausnahmslos um eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung. Grund dafür ist, dass Notärzte sich in die „Rettungskette“ und damit in die fremde Arbeitsorganisation eingliedern. Auch die Einführung des § 23 c (Abs. 2 Satz 1 Nr. 1) des SGB IV im Jahr 2017, wonach Einnahmen der Notärzte unter bestimmten Bedingungen beitragsfrei sind, ändert daran nichts. Dennoch hat diese Regelung für Notärzte erhebliche Bedeutung. Denn sie bestimmt, dass die Einnahmen der Notärzte nicht beitragspflichtig in der Sozialversicherung sind, wenn die Notärzte hauptberuflich anderweitig tätig sind.

Damit ist diese Norm eine gesetzliche Ausnahme: Zwar bleibt die Tätigkeit, wie das BSG festgestellt hat, grundsätzlich versicherungspflichtig, jedoch entfällt die Beitragspflicht. Faktisch bedeutet das, dass Notärzte wirtschaftlich bessergestellt sind, ohne bei dieser Tätigkeit auf den Schutz der Sozialversicherung, namentlich die gesetzliche Unfallversicherung, verzichten zu müssen. Zu beachten ist, dass diese Ausnahmeregelung nach dem Willen des Gesetzgebers nicht für Altverträge gilt. Das BSG hat diese Frage explizit offengelassen.

Verschiedene Formen der Vertretung

In der ambulanten Versorgung gibt es verschiedene Formen der Vertretung. So kann sich ein Vertragsarzt in seiner Praxis von einem anderen Arzt vertreten lassen (§ 32 Ärzte-ZV). Von einer „kollegialen Vertretung“ spricht man nach § 20 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ärzte) dann, wenn ein anderer Arzt in seiner eigenen Praxis die Patienten des abwesenden Arztes „vertretungsweise“ behandelt. Keine Vertretung im vorgenannten Sinne liegt hingegen vor, wenn es um eine Vertretung innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) geht.

Diese Unterscheidungen sind aus Sicht des BSG irrelevant für die Frage, ob ein Vertreter selbstständig oder sozialversicherungspflichtig tätig wird. Allein entscheidend ist, ob dessen Tätigkeit einer sozialversicherungsrechtlichen Beschäftigung entspricht. Der BSG-Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde: Eine Klinikärztin war wiederholt als Urlaubs- oder Abwesenheitsvertretung in einer BAG tätig. Dabei war immer einer der verbliebenen Gesellschafter anwesend, sodass die Ärztin nie die gesamte Praxis vertreten hat, sondern nur einzelne Ärzte. Im Ergebnis, entschied das BSG, sei diese Konstellation mit den aus der stationären Versorgung bekannten Honorararztfällen vergleichbar. Die Ärztin sei in die Praxisorganisation eingegliedert worden. Damit sei sie wie eine abhängig Beschäftigte tätig geworden, was zur Sozialversicherungspflichtigkeit der Tätigkeit führe.

Sozialversicherungspflicht gilt umfassend

Festzuhalten ist, dass das BSG von einer umfassenden Geltung der Sozialversicherungspflicht ausgeht. Dabei kommt dem Kriterium der „Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers“ (§ 7 Abs. 1 Satz 2 SGB IV) überragende Bedeutung zu. Nur wenn die ärztliche Tätigkeit auch in ihrer konkreten Ausgestaltung selbstbestimmt ist und sich nicht den Vorgaben der Institution, beispielsweise des Krankenhauses, Rettungsdienstes oder der Arztpraxis, unterordnet und sei es auch aus rein faktischen Gründen, besteht Aussicht darauf, dass auch die Sozialgerichte diese Tätigkeit als selbstständig ansehen.

Im Hinblick auf die Vertretungstätigkeit in der ambulanten Versorgung gilt damit: Die Vertretung in der Praxis des Vertreters ist eine selbstständige Tätigkeit. Bei einer Vertretung in der Praxis des Vertretenen kommt es darauf an, ob und inwiefern der Vertreter sich der Arbeitsorganisation des Vertretenen unterordnet. Bei der Vertretung in einer Einzelpraxis spricht viel dafür, dass der Vertreter die Arbeitsabläufe eigenständig bestimmt und entscheidet, womit eine selbstständige Tätigkeit vorläge. Bei der Vertretung innerhalb einer BAG oder einem MVZ dürfte im Regelfall die BSG-Annahme zutreffen, wonach der Vertreter sich in die Arbeitsorganisation eingliedert und es damit um eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung geht. Grenzfälle sind fachverschiedene BAG oder ortsübergreifende BAG, wenn der Vertreter der einzige Arzt des konkreten Fachgebiets oder der einzige Arzt am konkreten Standort ist.

Dtsch Arztebl 2022; 119(37): [2]