Strukturprüfungen des medizinischen Dienstes: Was Kliniken jetzt beachten müssen

Die erste Runde der Prüfungen des Medizinischen Dienstes in Bezug auf OPS-Komplexbehandlungen ist geschafft. Die Mehrheit der Krankenhäuser hält Positivbescheide in den Händen. Nun dürfen sie diese Leistungen weiter abrechnen und im Budget vereinbaren.

Auch wenn die meisten Kliniken in Bezug auf die Überprüfung der OPS-Komplexbehandlungen (§ 275 d SGB V) einen positiven Bescheid erhalten haben, ist es weiterhin nötig, Strukturmerkmale regelmäßig zu überprüfen. Denn Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale mehr als einen Monat nicht mehr einhalten, müssen dies den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Medizinischen Dienst mitteilen. Zudem gilt es, künftige gesetzliche Änderungen sowie Änderungen von OPS-Codes und Richtlinien im Blick zu behalten, um zeitnah reagieren zu können.

Etablierung eines Riskmanagements

Das Gebot der Stunde ist, nun ein Riskmanagement zu etablieren. Interne Stichprobenprüfungen sind mithin unerlässlich. Die leitenden Ärzte einer Klinik sollten sich regelmäßig folgende Fragen beantworten:

• Sind noch alle relevanten Fachärzte an Bord?
• Sind neu eingestellte Ärztinnen und Ärzte mit den Anforderungen vertraut?
• Liegen deren Qualifikationsurkunden vor?
• Sind die Einweisungen in die Medizingeräte dokumentiert?
• Sind fachspezifische Schulungen geplant und werden diese sachgerecht dokumentiert?
• Erfüllt die Dokumentation in der Patientenakte die codespezifischen Kriterien?
• Sind die Dienstpläne so gestaltet, dass die Anforderungen der Strukturmerkmale nachweisbar erfüllt sind?

Vorsicht bei der Dienstplanung

In einigen OPS-Komplexcodes finden sich Strukturmerkmale, die die Anwesenheit qualifizierter Fachärzte erfordern, zum Beispiel die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8–98 f, Version 2022). Eines der Strukturmerkmale lautet: „Ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin muss werktags zwischen 6 und 22 Uhr mindestens sieben Stunden auf der Intensivstation anwesend sein. Außerhalb dieser Anwesenheitszeit muss ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar sein.“

Die dienstplanverantwortlichen Oberärzte sollten also darauf achten, dass der Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin tatsächlich in diesem Zeitslot auf dieser Intensivstation anwesend oder außerhalb der genannten Kernzeiten im Rufdienst innerhalb von 30 Minuten verfügbar ist. Ein Befassen mit anderen Aufgaben sollte man zwingend vermeiden. Möglich ist nicht, den Intensivmediziner zeitgleich zum Beispiel im Herzkatheterlabor einzuteilen. Auch ist es zu vermeiden, denselben Facharzt für die Versorgung mehrerer Intensivstationen vorzusehen. Ein weiteres Beispiel ist die Dienstplanung des Facharztes für Anästhesie mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin. Auch er darf nicht doppelt eingeplant werden für die Intensivstation im oben genannten codespezifischen Sinne und den OP. Denn auf der Intensivstation meint eben nicht „auch im Herzkatheterlabor oder im OP oder auf mehreren Intensivstationen“. Gleiches gilt für die 30-minütige Verfügbarkeit des Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin im Rufdienst.

Zudem ist darauf zu achten, dass das Prüfen von Strukturmerkmalen in Einzelfallprüfungen zwar ausgeschlossen, das Prüfen von Mindestmerkmalen aber zulässig ist (§ 275 c SGB V).

Pandemiebedingte Ausnahmeregelungen

Zudem sollten Chefärzte und Medizincontrolling den Ausnahmetatbestand des § 25 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Blick behalten. Er regelt pandemiebedingt, dass das Überprüfen einzelner Struktur- und Mindestmerkmale von OPS-Komplexcodes für bestimmte Zeiträume in der Strukturprüfung und in der Einzelfallprüfung ausgeschlossen ist, wenn das Krankenhaus in den genannten Zeiträumen COVID- oder COVID-Verdachtspatienten behandelt hat.

Mindestmerkmale werden in folgenden Zeiträumen nicht überprüft: 1. April 2020 bis einschließlich 30. Juni 2020, 1. November 2020 bis einschließlich 30. Juni 2021 und 1. November 2021 bis einschließlich 19. März 2022. Das Nichtüberprüfen erbrachter Leistungen erstreckt sich auf den gesamten Behandlungsfall, unabhängig vom Datum der Aufnahme, Entlassung oder Verlegung des Patienten in eine andere Klinik. Wenn eine Klinik ein Strukturmerkmal wegen dieser Vorgaben nicht erbringen kann, darf der Medizinische Dienst nicht begutachten, ob die Klinik dieses Strukturmerkmal einhält. Daraus ergibt sich: Nicht überprüfbare Merkmale werden als erfüllt angesehen.

Nicht überprüfbare Merkmale

Für welche OPS-Komplexe Mindest- und Strukturmerkmale erfasst sind, findet sich in der Liste des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). In der OPS-Version 2022 der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung sind zum Beispiel folgende Strukturmerkmale nicht überprüfbar:

• Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der den überwiegenden Teil seiner ärztlichen Tätigkeit auf der Intensivstation ausübt.
• Ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin (die Behandlungsleitung oder ein anderer Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin) muss werktags zwischen 6 und 22 Uhr mindestens sieben Stunden auf der Intensivstation anwesend sein. Außerhalb dieser Anwesenheitszeit muss ein Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin innerhalb von 30 Minuten am Patienten verfügbar sein
• Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein. Der Arzt der Intensivstation kann zu einem kurzfristigen Notfalleinsatz innerhalb des Krankenhauses (zum Beispiel Reanimation) hinzugezogen werden
• Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie

Insgesamt sollte man diese Regelung aber nicht dahingehend fehlinterpretieren, dass diese Merkmale nicht zu erfüllen sind. Sie sind lediglich nicht überprüfbar.

Dtsch Arztebl 2022; 119(9): [2]