Junge Ärztinnen und Ärzte starten mit hohen Idealen in den Klinikalltag und treffen auf ökonomische Realität, Hierarchien und Arbeitsverdichtung. Was dabei mit ihrer professionellen Identität passiert, ist weniger eine Frage des Charakters als eine der Strukturen, in denen sie arbeiten.
Der erste Arbeitstag beginnt mit einem Kleidungsstück. Der weiße Kittel, frisch aus der Verpackung, riecht noch nach Fabrik. Er sitzt noch nicht richtig, die Taschen sind leer, die Bewegungen damit ungewohnt. Aber er verändert sofort, wie andere reagieren. Patientinnen und Patienten reden langsamer, erklären mehr, warten auf Antworten. Das Pflegepersonal fragt, ob man schon eingewiesen wurde. Die Oberärztin nickt kurz, ohne aufzuschauen. Der Kittel funktioniert, bevor man selbst funktioniert. Was dann folgt, sind Jahre, in denen nicht nur medizinisches Wissen aufgebaut wird, sondern auch eine professionelle Identität, ob man will oder nicht.
Den Soziologen Erving Goffman hätte das nicht überrascht. In seinem Klassiker "Wir alle spielen Theater" beschreibt er, wie soziale Rollen nicht aus dem Inneren des Menschen kommen, sondern aus der Situation, dem Raum, den Requisiten. Der weiße Kittel ist ein solches Requisit: ein standardisiertes Ausdrucksrepertoire, das die Rolle signalisiert, bevor auch nur ein Satz gesprochen wurde. Was Goffman nicht beschreibt, aber impliziert: Irgendwann hört man auf, das Requisit zu tragen. Das Requisit trägt einen. Identität entsteht nicht durch Entscheidung, sondern durch Wiederholung. Wer täglich dieselbe Rolle spielt, dieselben Gesten macht, dieselbe Sprache benutzt, internalisiert diese Rolle, bis sie nicht mehr als Rolle erlebt wird. Der Kittel sitzt irgendwann. Die Frage ist, was darunter noch übrig ist.
Genau da beginnt die eigentliche Frage dieses Beitrags. Nicht: Wie werden junge Ärztinnen und Ärzte ausgebildet? Sondern: Welche professionelle Identität entsteht dabei, und unter welchen Bedingungen bleibt sie stabil, unter welchen erodiert sie?
Kognitive Dissonanz als Belastung
Der MB-Monitor 2024 des Marburger Bundes ist die größte Ärzteumfrage in Deutschland. Knapp 9.700 angestellte Ärztinnen und Ärzte haben teilgenommen. Von den Ärztinnen und Ärzten in der Facharztweiterbildung denkt ein Drittel darüber nach, die Patientenversorgung ganz aufzugeben. Als Gründe nennen 80 Prozent die zu hohe Arbeitsbelastung. 52 Prozent bemängeln, keine Zeit mehr für Patienten zu haben. Und 72 Prozent beschreiben etwas, das sich präzise lesen lässt: die Diskrepanz zwischen dem, was sie sich unter diesem Beruf vorgestellt haben, und dem, was er tatsächlich ist.
Der Befund legt eine Frage nahe, die über Arbeitsbelastung und Weiterbildungsstruktur hinausgeht: Was geschieht mit der professionellen Identität von Ärztinnen und Ärzten, die dauerhaft zwischen dem arbeiten, was sie für richtig halten, und dem, was der Klinikalltag von ihnen verlangt?
Der Sozialpsychologe Leon Festinger hat das 1957 beschrieben. Kognitive Dissonanz ist der unangenehme Zustand, der entsteht, wenn zwei Überzeugungen sich widersprechen oder wenn Überzeugung und Handlung auseinanderfallen. Dieser Zustand ist so belastend, dass das Gehirn automatisch versucht, ihn aufzulösen. Drei Wege stehen zur Verfügung: das Verhalten ändern, die Überzeugung ändern, oder neue Kognitionen hinzufügen, die den Widerspruch erklärbar machen. Im Assistenzarztalltag sieht das konkret so aus: Man geht. Man sagt sich, das System hat eben seine Gründe. Oder man sagt sich, ich lerne dabei trotzdem etwas Wichtiges. Alle drei Strategien sind menschlich, verständlich, oft unvermeidlich. Nur eine davon ist langfristig stabil.
Der Drift
Niemand entscheidet sich, ein anderer Mensch zu werden. So ein Prozess hat keinen erkennbaren Anfang und keinen markierten Wendepunkt. Er besteht vielmehr aus kleinen Konzessionen, die man macht. Eine nach der anderen und jede für sich betrachtet ist vernünftig, allerdings bleibt die Summe unbemerkt.
Ein Beispiel aus dem Klinikalltag macht das greifbar. Im ersten Monat ist man noch aufgeregt, wenn man eine Diagnose stellt. Im zweiten Jahr tippt man Diagnosen, während man schon an den nächsten Patienten denkt. Im dritten Jahr erinnert man sich nicht mehr genau, wann dieser Übergang stattgefunden hat. Die Kriminologie hat für diesen Mechanismus einen Begriff: moral drift, der schleichende Rückzug aus moralischen Überzeugungen ohne bewusste Entscheidung. Im Klinikalltag ist er nicht zwingend pathologisch. Wer in der Notaufnahme jede Begegnung mit der gleichen emotionalen Intensität erlebt wie die erste, ist nach drei Wochen nicht mehr arbeitsfähig. Ein gewisses Maß an Distanz ist funktional, manchmal Voraussetzung dafür, überhaupt weiterarbeiten zu können.
Das Problem entsteht, wenn der Drift nicht bemerkt wird und aus pragmatischer Distanz stille Gleichgültigkeit wird. Wenn etwa aus erlernter Hierarchieverträglichkeit Gefügigkeit wird, ohne dass man den Übergang registriert hat.
Genau hier wird Goffmans Unterscheidung zwischen Vorderbühne und Hinterbühne klinisch relevant. Die Vorderbühne ist die Visite, das Gespräch mit Patientinnen und Patienten, der Bericht in der Chefarztvisite. Dort spielt man die Rolle. Die Hinterbühne ist der Aufenthaltsraum, das Gespräch mit der Kollegin nach dem Dienst, der Moment im Auto auf dem Heimweg. Dort kann man die Rolle ablegen. Je länger die Weiterbildungszeit dauert, desto kleiner wird für viele diese Hinterbühne. Wer zwölf Stunden Vorderbühne spielt und dann nach Hause fährt, um morgen früh weiterzuspielen, hat irgendwann kein Backstage mehr. Und wer keine Hinterbühne mehr hat, verliert den Zugang zu dem, was vor der Rolle da war.
Wenn die Hinterbühne schrumpft
Die Frage, warum die Hinterbühne schrumpft, hat auch eine strukturelle Antwort. Hierarchien produzieren Gehorsam, und Kliniken sind Hierarchien. Stanley Milgrams Experiment aus den frühen 1960er Jahren ist für eine medizinische Leserschaft besonders unangenehm zu lesen, weil die Analogien so offensichtlich sind. Milgram wollte wissen, wie weit normale Menschen gehen, wenn eine Autoritätsperson ihnen Anweisungen gibt. Ergebnis: erschreckend weit. Zwei Drittel der Versuchspersonen gehorchten bis zur maximalen Schmerzstufe. Der entscheidende Mechanismus war nicht Grausamkeit. Es war der Übergang in den sogenannten Agens-Zustand: Im Rahmen einer hierarchischen Struktur sehen Menschen sich nicht mehr als eigenverantwortliche Personen, sondern als ausführende Agenten. Die moralische Verantwortung wird mental nach oben delegiert. An den Mann mit dem Laborkittel.
In der Klinik trägt der Laborkittel einen anderen Namen. Und die Anweisungen kommen nicht mit Druckknöpfen, sondern mit der Selbstverständlichkeit des Klinikalltags: das macht man so, das hat schon immer so funktioniert, das entscheidet die Oberärztin oder der Oberarzt. Milgrams Kernbefund war, dass nicht Bosheit, sondern situativer Druck Menschen dazu bringt, gegen ihre eigenen Überzeugungen zu handeln. Die Analogie zur klinischen Hierarchie liegt auf der Hand: Man erklärt den Mechanismus, und dann schickt man Assistenzärztinnen und Assistenzärzte zurück auf die Station, wo exakt dieser Mechanismus wirkt.
Was Anpassung kann und was sie kostet
Es wäre analytisch unscharf, Anpassung grundsätzlich mit Selbstverlust gleichzusetzen. Professionelle Entwicklung bedeutet Veränderung, und ein Teil dieser Veränderung ist funktional und notwendig. Ärztinnen und Ärzte, die im dritten Jahr nicht mehr mit zitternden Händen eine Kanüle legen, haben nicht ihre Menschlichkeit verloren. Sie haben Kompetenz entwickelt. Wer gelernt hat, schlechte Nachrichten zu überbringen, ohne dabei selbst zu zerbrechen, hat nicht Empathie abgebaut. Er oder sie hat eine professionelle Form der Empathie entwickelt, die es ermöglicht, für den nächsten Patienten, die nächste Patientin erreichbar zu bleiben.
Albert Bandura, der Psychologe, der das Konzept der Selbstwirksamkeit geprägt hat, macht hier eine hilfreiche Unterscheidung. Selbstwirksamkeit ist nicht allgemeines Selbstvertrauen. Es ist die spezifische Überzeugung, in konkreten Situationen etwas bewirken zu können. Ärztinnen und Ärzte mit hoher Selbstwirksamkeit passen sich anders an: Sie verändern sich durch die Erfahrung, ohne die eigene Position zu verlieren. Sie wissen, was sie können und was sie nicht können wollen. Sie ziehen Grenzen, weil sie wissen, wo sie stehen. Wer dagegen das Gefühl verliert, überhaupt noch etwas bewirken zu können, passt sich anders an: nämlich passiv, reaktiv, schützend.
Banduras zweiter einschlägiger Begriff ist hier ebenso relevant: Moral Disengagement, die kognitive Abkopplung von moralischen Standards, um im Alltag handlungsfähig zu bleiben. Er beschreibt mehrere Mechanismen, mit denen Menschen ihr Handeln mit ihrem Selbstbild in Einklang bringen: Sie stellen es als dienlich für einen höheren Zweck dar. In der Folge delegieren sie die Verantwortung und minimieren die eigene Beteiligung. Es passiert eine Verallgemeinerung nach dem Motto: "Das ist eben so im System." Diese Mechanismen sind in Hochleistungsorganisationen unter Dauerdruck gut dokumentiert. Im klinischen Kontext treten sie als verbreitete kognitive Reaktion auf strukturelle Belastung auf. Ob sie bewusst oder unbewusst ablaufen, ist dabei eine entscheidende Variable.
Der Unterschied zwischen beiden Verlaufsformen lässt sich bildlich fassen: Auf der einen Seite das Werkzeug, das geschliffen wird, um schärfer zu werden. Hier wirkt Erfahrung als formgebende Kraft. Auf der anderen Seite der Stein, den der Fluss trägt, bis von der ursprünglichen Form nichts mehr zu erkennen ist.
Grenzverläufe
Die Frage, welcher der beiden Verläufe eintritt, lässt sich nicht allgemein beantworten. Sie ist kontextabhängig und individuell. Was sich beschreiben lässt, sind Indikatoren.
Adaptive Anpassung ist daran erkennbar, dass die eigene Position noch artikulierbar ist. Entscheidungen, auch Kompromissentscheidungen, werden als solche wahrgenommen. Bezogen auf das Bühnenbild heißt das: Vorderbühne und Hinterbühne sind noch unterscheidbar und es gibt Situationen, in denen man die Rolle ablegen kann.
Maladaptive Anpassung zeigt ein anderes Muster: Die Begründung des eigenen Handelns erschöpft sich in Sachzwängen und die ursprüngliche Berufsmotivation ist nicht mehr rekonstruierbar. Die Frage, ob es auch anders gehen könnte, wird nicht mehr gestellt, und zwar nicht, weil sie beantwortet wäre, sondern weil sie gar nicht mehr auftaucht.
Der MB-Monitor 2024 benennt das in Zahlen: 72 Prozent der Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung, die ans Aufhören denken, nennen die Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit als Hauptgrund. Das ist auch ein Identitätsproblem, denn es beschreibt Personen, die registrieren, dass das, was sie täglich tun, nicht mehr deckt, wofür sie angetreten sind. Das PJ-Barometer 2025 des Marburger Bundes verlängert diese Perspektive zeitlich: Bereits im Praktischen Jahr, also bevor die Berufsbiografie im engeren Sinne begonnen hat, zieht ein Drittel der angehenden Ärztinnen und Ärzte den Ausstieg aus der kurativen Medizin in Betracht. Als Grund nennt der Marburger Bund unter anderem fehlende Lernstruktur: Wer im PJ vor allem Lücken im System stopft, verliert Vertrauen in den Beruf, bevor er ihn überhaupt ausübt.
Individuelle Strategien und ihre Reichweite
Resilienz ist in diesem Zusammenhang ein schwieriger Begriff. Zu oft dient er dazu, strukturelle Probleme zu individualisieren, z.B. durch die Forderung nach mehr Belastbarkeit, besserem Stressmanagement oder mehr Eigenverantwortung. Die Analyse verschiebt sich damit an denselben Ort, an dem auch die Versuchspersonen im Milgram-Experiment die Verantwortung verorteten, nämlich zum Individuum, nicht zur Struktur.
Individuelle Faktoren spielen sicher eine Rolle, doch das ist nicht der entscheidende Punkt. Es geht mehr um die Überlegung, ob sie strukturelle Antworten ersetzen oder sinnvoll ergänzen. Wer den eigenen Umgang mit dem Klinikalltag reflektiert, Räume für die Hinterbühne schützt und weiß, welche Überzeugungen verhandelbar sind und welche nicht, reagiert anders. Doch diese individuelle Ebene hat eine Grenze.
Jenseits dieser Grenze stehen Kliniken und Weiterbildungsstätten. Sie bestimmen, ob strukturiertes Lernen möglich ist oder ob nur Lücken gestopft werden, inwiefern Hierarchien eigenständiges Urteilsvermögen fördern oder unterdrücken, oder ob Dienstpläne überhaupt Raum für eine Hinterbühne lassen.
Der MB-Monitor 2024 zeigt einen deutlichen Trend: 59 Prozent der befragten Ärztinnen und Ärzte bewerten die Personalbesetzung in ihrer Einrichtung als schlecht oder eher schlecht.
Offene Fragen
Dieser Prozess ist nicht unvermeidlich in eine Richtung determiniert. Weder führt Klinikalltag zwingend zur Erosion professioneller Identität, noch schützt guter Wille automatisch vor ihr. Entscheidend sind Strukturen, die Reflexion ermöglichen oder verhindern, Weiterbildungsbedingungen, die Lernen zulassen oder blockieren, und der Grad, in dem junge Ärztinnen und Ärzte als Personen mit eigenem Urteilsvermögen behandelt werden, nicht nur als Ressource im Dienstplan. Ob das System, in dem Assistenzärztinnen und Assistenzärzte arbeiten, diese Bedingungen schafft, zeigen der MB-Monitor 2024 und das PJ-Barometer 2025 zumindest in Teilen. Eine systematische Antwort darauf, wie sie verbessert werden könnten, steht noch aus.
